عصر ایران؛ یوسف ناصری- دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری، گزارش مقدماتی بررسی سانحه هواپیمای پرواز تهران ـ یاسوج را منتشر کرده است. در این گزارش اعلام شده که گزارش نهایی در آینده منتشر خواهد شد.

بر اساس نکات مطرح شده در این گزارش، ایرادات متوجه خلبان پرواز و شرکت هواپیمایی آسمان که مالک هواپیمای ای تی آر- 72(ATR-72) بوده، شده است.

عصر ایران در گفت و گو با مهندس عباس علی امانی، فعال صنعت هوانوردی، نکات عمده گزارش مقدماتی سانحه و مسائل مرتبط با این حادثه را تجزیه و تحلیل کرده است. گفت و گو با این دانش آموخته رشته هوا فضا را می خوانید.
***

*گزارش مقدماتی سازمان هواپیمایی کشوری درباره سانحه پرواز تهران ـ یاسوج منتشر شده و درباره موضوعات مهمی از جمله سیستم مکان یاب شرایط اضطراری(ELT) نکاتی را مطرح کرده است.
دستگاه مکان یاب اضطراری نصب می شود که در زمان وقوع سانحه برای هواپیما، سریعا فعال شود و محل حادثه را اعلام کند. با توجه به این که استفاده از سیستم مکان یاب اضطراری الزامی است، چرا ما به سرعت نتوانستیم موقعیت محل حادثه پرواز تهران ـ یاسوج را پیدا کنیم؟

-من احساس می کنم با وجود پیشرفت زیادی که در صنعت هواپیمایی اتفاق افتاده است در قسمت سیستم مکان یاب اضطراری هواپیما، هنوز ضعف هایی وجود دارد. این سیستم، مکانیسم خاصی دارد و یک فشار خاصی به آن باید وارد شود تا فعال شود.

به نظر من، در این حادثه نباید از سیستم مکان یاب اضطراری(ELT) انتظار داشت. چون اصلا به هواپیما، فشار جاذبه زمین وارد نشده و هواپیما به کوه برخورد کرده است. ممکن است ضربه به نحوی باشد که خیلی فشار وارد نشود.

حساسیت زیادی نسبت به سقوط این هواپیما به وجود آمد. چون این سقوط در زمانی اتفاق افتاد که فضای مجازی در ایران خیلی فعال است. متاسفانه بعد از کشف لاشه هواپیما، برخی از نیروهای امداد و نجات با کلنگ مشغول ضربه زدن به لاشه هواپیما بودند. یعنی کاملا غیر اصولی عمل می کردند .

*با توجه به این که دستگاه مکان یاب اضطراری(ELT) حتما سیگنال می فرستد آیا واقعا ماهواره های موقعیت یاب کاسموس ـ سارست نمی توانستند محل سقوط هواپیما را اعلام کنند؟

-یک عدد خیلی جالب و وحشتناک بگویم که از طرفی هم اطمینان به صنعت هوانوردی است. در هر ثانیه بین 10 هزار تا 25 هزار هواپیما روی کره زمین در حال پرواز هستند. ماهواره ها وقتی محل حادثه را پیدا کنند یک طیف را اعلام می کنند. این ماهواره ها قدرت تجسس در آن حد را ندارد.

*همان نیروهای امدادی که به محل حادثه هواپیما رفته بودند یک کپسول آتش نشانی را نشان می دادند که بدنه آن سرخ شده بود و می گفتند به تازگی از کپسول آتش نشانی استفاده شده.

-شدت برخورد اینقدر شدید بوده که باعث تخلیه کپسول آتش نشانی شده. هنوز هم هیچ آزمایشگاهی، آن کپسول آتش نشانی را بررسی نکرده که بگوید تخلیه به چه علت بوده است. شدت برخورد به گونه ای بوده که بنزین هواپیما فرصت پیدا نکرده است جرقه بزند و هواپیما، آتش بگیرد. هواپیما سرعتی داشته و مثلا سرعت 300 کیلومتر بر ساعت داشته است.

*نیروهای امدادی، کپسول آتش نشانی را نشان می دادند و می گفتند از آن استفاده شده. وقتی این موضوع مطرح می شود این بحث پیش می آید که انگار بعد از حادثه، مسافران هواپیما از کپسول آتش نشانی استفاده کرده اند.

-یک ماشین وقتی با سرعت 100 کیلومتر تصادف می کند آن ماشین نابود می شود. هواپیمای تهران ـ یاسوج با آن سرعت به داخل ابرها رفته و خلبان هم پیش بینی نمی کرده به کوه برخورد می کند. در این سانحه، مسافران و خدمه هواپیما نمی توانسته اند زنده بمانند.

دو عامل در هواپیمایی باعث سانحه می شود. یک عامل، کم سوادی و کم تجربگی افراد است و یک عامل هم تجربه بیش از حد است. ما بعضی وقت ها، دچار روزمرگی می شویم. وقتی به مدت 20 سال یک تست روی هواپیما انجام شده و همه چیز بدون اشکال بوده است، یک بار که به خوبی دقت نشود و روزمرگی داشته باشیم همان باعث می شود سانحه رخ بدهد.

در گزارش سازمان هواپیمایی کشوری اشاره شده که هواپیما دچار واماندگی(Stall) شده. من احتمال 90 درصد می دهم که اینقدر تلاطم جوی در اطراف قله وجود داشته که باعث این سانحه شده.

در زمان حادثه، خلبان دوباره هواپیما را در اختیار گرفته ولی قدرت باد، بالا بوده و غلبه کرده است. هواپیمای ای تی آر(ATR)، هواپیمای سبکی است و تغییر جهت داده. اگر هواپیما در ارتفاع بالاتر بود قطعا این اتفاق رخ نمی داد ولی به جهت این که به کوه خیلی نزدیک بوده، به قله کوه برخورد کرده است.

*هواپیما در ارتفاع 21 هزار پایی بوده و مجوز گرفته تا 17 هزار پایی کاهش ارتفاع بدهد. یعنی وقتی در ارتفاع 7 هزار متری یا 7 کیلومتری بوده است اجازه گرفته به ارتفاع 5 هزار و 600 متری کاهش ارتفاع بدهد.
بالاترین قله رشته کوه دنا حدود 4 هزار و 400 متر ارتفاع دارد. الان لاشه هواپیما در ارتفاع 4 هزار متری از سطح دریا پیدا شده.

-هواپیما اگر در ارتفاع 17 هزار پایی یا همان 5 هزار و 600 متری می ماند کاملا نُرمال بود. در آن ارتفاع، هواپیما باز بیش از یک کیلومتر به بالاترین قله فاصله داشت ولی متاسفانه خدمه پرواز، خارج از استانداردی که به آنها مجوز داده شده، کاهش ارتفاع داده اند.

وقتی هواپیماها به 80 مایلی فرودگاه های مقصد می رسند از برج مرکزی که در فرودگاه مهرآباد تهران است به مراقبت پرواز یا برج فرودگاه مقصد تحویل داده می شوند. در آنجا وضعیت هوای فرودگاه یاسوج را به هواپیما داده اند.

در شرایط جوی امروز که کویرهای ما گرم و خشک است و کوه های ما یخ زده و برف و باران است، هوای گرم و سرد در آن بالا بدون جهت است. برای مثال یک ثانیه، باد در یک جهت می وزد و یک لحظه از پایین به بالا یا از بالا به پایین می وزد. به همین دلیل هواپیما باید ارتفاع 17 هزار پایی یا همان 5 هزار و 600 متری را حفظ می کرد و از دنا عبور می کرد.

*هواپیما در ساعت هشت و پنج دقیقه صبح پرواز کرده بود و در ساعت نُه و 23 دقیقه تحویل برج مراقبت مراقبت فرودگاه یاسوج داده شده و دیگر در اختیار فرودگاه یاسوج بوده. زمان حادثه هم حداکثر در ساعت نُه و 34 دقیقه بوده.
در گزارش بررسی حادثه اعلام شده که هواپیما با توجه به وضعیت هوا باید در فرودگاه های جایگزین یعنی شیراز و اصفهان، فرود را انجام می داد و نه در فرودگاه یاسوج. فرودگاه گفته دید 10 کیلومتری وجود دارد و پوشش ابر هم در ارتفاع وجود داشته است.

-من فکر می کنم این دو تا، هیچکدام اشتباه نمی کنند. چون فرودگاه یاسوج، وضعیت باند را توضیح داده است. سازمان هواپیمایی کشوری می گوید وقتی هواپیما، وضعیت هوا را که دریافت کرده است بهتر بوده به فرودگاه شیراز می رفت.

*فرودگاه یاسوج به طور قطعی به خدمه هواپیما نگفته که وضعیت منطقه عادی نیست و به فرودگاه اصفهان یا فرودگاه شیراز برو.

-مردم ما شاید بگویند همه به دنبال این هستند که خلبان را مقصر بدانند. به هر حال برج مراقبت فرودگاه یاسوج، اطراف خودش را دیده است و گفته 10000 متر دید دارد.

*وقتی که کاهش ارتفاع، بیش از حد مجاز اتفاق افتاده است آیا فرودگاه یاسوج می توانست تشخیص بدهد که هواپیما بیش از حد کاهش ارتفاع داده است؟

-هواپیما وقتی تا ارتفاع 17 هزار پایی، می آید خلبان باید باز کاهش ارتفاع بدهد ولی با یک مقدار متعادل. چون هواپیما، از نوع مسافری است بنابراین کاهش ارتفاع باید به صورت تدریجی باشد و یک دفعه به شدت پایین نیاید. اگر هواپیما خیلی پایین بیاید سیستم، هشدار می دهد و به خلبان می گوید رو به رو مانع هست برو بالا.

*طبق گزارش مقدماتی سازمان هواپیمایی کشوری، در ساعت 9 و 31 دقیقه هشدار «EGPWS» از هواپیما به خلبان داده شده. این یافته گزارش سانحه است.

وقتی هواپیما بخواهد به عوارضی مثل کوه برخورد کند سیستم های هواپیما به خلبان هشدار می دهند. در ساعت نُه و31 دقیقه هواپیما هشدار برخورد را داده و حتما خلبان متوجه خطر شده.

-هشدار در موقعیت های مختلفی داده می شود. ارتفاع هواپیما پایین بوده و وقتی هشدار داده، فرصتی برای اقدام نبوده است.

*آخرین مکالمه برج مراقبت فرودگاه یاسوج با هواپیما در ساعت نُه و 30 دقیقه صبح بوده و در ساعت نُه و 32 دقیقه هم صدایی در جعبه سیاه هواپیما ضبط شده. در این بین کاهش ارتفاع شدیدی اتفاق افتاده و صدایی هم آمده. فرودگاه یاسوج 4 دقیقه با خدمه هواپیما تماسی نداشته و در ساعت نه و 34 دقیقه اقدام به تماس با خلبان گرفته است.
آیا برج مراقبت یاسوج نمی توانست موضوع کاهش شدید ارتفاع هواپیما را به خلبان خبر بدهد؟

-این موضوع باید بررسی کارشناسی شود. این نظر کاملا شخصی من است که با واماندگی هواپیما بر اثر تلاطم نامشخص و گردابه ای جوی، هواپیما به سمت پایین کشیده شده.

وقتی هواپیما تا ارتفاع 15 هزار پایی به پایین آمده است در اختیار خلبان بوده ولی در ارتفاع پایین تر، سیستم جوی اینقدر قوی است که می تواند هواپیما را بیش تر از آن پایین بکشد. چون هواپیما در ارتفاع پایین تر از 15 هزار پایی بوده، متاسفانه این سانحه رخ داده است.

*در گزارش مقدماتی سازمان هواپیمایی کشوری هم به جریانات گردابی کوهستان اشاره شده. این جریانات به چه صورت تاثیر منفی دارند؟

-به علت اختلاف دما در جو و خصوصا در جبهه های گرم و سرد منطقه ای، چنین وضعی ممکن است وجود داشته باشد. برای مثال وقتی ما از روی کوه وارد کویر می شویم یا از کویر وارد منطقه سرد می شویم حالتی وجود دارد که در اصطلاح عامیانه به آن چاله هوایی می گویند. چون هوای گرم و سرد با همدیگر برخورد می کنند و آن که یک مقدار قوی تر است، غلبه می کند.

موتور جت در چنین وضعی، خیلی قوی عمل می کند ولی موتور ملخ دار، فرق دارد. ملخ موتور هواپیما چون حالت خاصی دارد در تلاطم جوی، قدرتش کمتر است. در این حادثه، متاسفانه هواپیما در ارتفاع پایین و در منطقه کوهستانی بوده و فرصت را از خلبان گرفته است.

*این که خلبانان هواپیما به مدت کافی از سیستم یخ زدایی برای یخ نزدن بدنه هواپیما استفاده نکرده اند چگونه قابل تحلیل است؟

-به مدت دو دقیقه و 26 ثانیه سیستم یخ زدایی را فعال کرده اند ولی این که چرا آن را غیر فعال کرده اند جای سوال دارد. تلاطم جوی در آنجا زیاد بوده است و نباید سیستم یخ زدایی غیر فعال می شد. شاید برای این که موتور را در اختیار داشته باشند سیستم یخ زدایی را غیر فعال کرده اند.

تشکیل یخ در دهانه موتور و روی بال و بدنه هواپیما، بسیار خطرناک است و شاید هم واقعا فعال نبودن سیستم یخ زدایی باعث این سانحه بوده ولی همه چیز در چند دقیقه آخر اتفاق افتاده است.

*حدودا 10 دقیقه قبل از زمان حادثه، خلبان از فرودگاه یاسوج اجازه گرفته برای فرود تا ارتفاع 15 هزار پایی کاهش ارتفاع بدهد. این یعنی 5 هزار متری از سطح دریا. ارتفاع بالاترین قله رشته کوه دنا هم 4 هزار و 400 متر است.
طبق گزارش سازمان هواپیمایی کشوری، سرعت هواپیما کمتر از حداقل مجاز بوده و سرعت هواپیما 238 کیلومتر بر ساعت بوده ولی حداقل باید سرعت 244 کیلومتر بر ساعت می داشت. چرا سرعت هواپیما کاهش پیدا کرده است؟

-یک چیزی هواپیما را دچار واماندگی(Stall) کرده است. تکنیک ساخت هواپیما به این شکل است که تعادل خودش را حفظ کند ولی اینقدر برخورد توده های مختلف هوا از چپ و راست، زیاد بوده که به سیستم، موتور، بدنه و خلبان فرصت نداده خودشان را بازیابی کنند و خودشان را در حالت استاندارد قرار بدهند.
پس از این که هواپیما به خلبان پیغام داده که با خطر مواجه هستی و در سمت جلو، مانع وجود دارد 12 ثانیه بعد، هواپیما به کوه برخورد کرده است.

*در ساعت نُه و 31 دقیقه صبح، سیستم هواپیما یک بار هشدار داده و بار دوم هم هشدار برخورد به مانع به خلبان داده شده. در چند دقیقه پایانی، آیا فرودگاه نمی توانست اطلاعاتی به خلبان بدهد و خلبان را متوجه کند که هواپیما خیلی پایین آمده است؟

-یک درّه ای در آنجا هست که بعضی وقت ها خلبان ها آن را برای عبور از رشته کوه دنا انتخاب می کنند. فرودگاه اطلاعات می دهد و می گوید مجاز است که هواپیما برای فرود در فرودگاه پایین بیاید. در این سانحه فرصت از طرفین گرفته شده. شاید هم خلبان تصور کرده که می تواند هواپیما را کنترل کند.

*بر اساس گزارش سانحه، در لحظه های آخر خلبان بعد از هشدار دوم خواسته هواپیما را به ارتفاع بالاتر ببرد که موفق نشده.

-بله ولی نقطه برخورد 30 متر پایین آن قله بوده است. خلبان، تمام شهامت و قدرت خودش را به خرج داده ولی نتوانسته است. علتش این است که قدرت طبیعت و قدرت باد، خیلی قوی تر از سازه ای بوده که خلبانان هواپیما در اختیار داشتند. شاید اگر هواپیمای جت بود این اتفاق اصلا نمی افتاد و قدرت داشت خودش را عبور بدهد.

*خلبان این پرواز یعنی حجت الله فولاد در سال 1388 جراحی باز قلب داشته و در مدت 9 ماه بعد از عمل جراحی قلب، پروازی انجام نداده است. بعدا با معاینات پزشکی به خلبان اجازه داده شده ولی برای بعد از 60 سالگی خلبان، این محدودیت پزشکی را قائل شده اند که او باید همراه با یک خلبان زیر 60 سال دیگر که محدودیت پزشکی نداشته باشد پرواز کند.
در پرواز تهران ـ یاسوج از کمک خلبان استفاده شده. در این حادثه اگر خلبان همراه خلبان اصلی بود آیا می توانست احیانا کار موثری انجام بدهد؟

-خلبان این پرواز، یکی از بهترین خلبان ها بوده و استاد خلبان سازمان هواپیمایی کشوری بوده. طبق اطلاعات جعبه سیاه هواپیما، خلبان فعال بوده است. دستگاه ثبت اطلاعات فنی پرواز یا جعبه سیاه(FDR) هواپیما، بین 30 تا 500 پارامتر را در لحظه ثبت می کند.

خلبان داشته کار می کرده و فعال بوده. اصولا اگر خلبان دچار مشکلی می شد باید به برج مراقبت فرودگاه یاسوج می گفت ولی نگفته که مشکل دارد. ما باید شرایط جوی و قدرت طبیعت را باور کنیم. گاهی اوقات گلوله های یخ که در داخل ابرها وجود دارد حداقل نیم تُن وزن دارند. البته شاید برای مردم عادی چنین موضوعی باور کردنی نباشد.

*آیا بهتر نبود که احتیاط می شد و از فردی که جراحی باز قلب داشته است در حال حاضر که در سن 62 سالگی بوده برای پرواز استفاده نمی شد؟

-فردی که جراحی کرده که نباید از فعالیت منعش کرد. قطعا پزشکان، خلبان ها را معاینه می کنند.

*در پرواز تهران ـ یاسوج از کمک خلبان برای همراهی با خلبان اصلی که محدودیت پزشکی داشته و بالای 60 سال عمر داشته استفاده کرده اند. در اینجا یک اشتباهی رخ داده است. قصور این کار با چه کسی است؟

-سازمان هواپیمایی کشوری، دستورالعمل ها را به شرکت های هواپیمایی می دهد و این شرکت ها موظف هستند تبعیت کنند. معاونت عملیات آن شرکت و معاونت کنترل کیفی آن شرکت، باید نظارت کنند و سازمان هواپیمایی کشور هم این مسائل قانونی را باید پیگیری کند. در این زمینه شرکت هواپیمایی باید جوابگو باشد. باید بررسی کرد که علت استفاده از کمک خلبان چه بوده است.

*هواپیما در این مسیر هوایی باید به ارتفاع کمتر از 5 هزار و 600 متری از سطح دریا نمی رفت. بالاترین قله رشته کوه هم 4 هزار و 400 متر است. فقط روی فرودگاه یاسوج در ارتفاع 5 هزار متری قرار می گرفت.
حدود 10 دقیقه قبل از حادثه و قبل از رسیدن هواپیما به رشته کوه دنا، خلبان به فرودگاه یاسوج گفته تا 5 هزار متری پایین می آید. انگار یک توافق نانوشته بین خلبان ها و فرودگاه یاسوج بوده که هنگام عبور از دنا در ارتفاع 5 هزار متری باشند. گزارش سانحه هم به نوعی تاکید می کند تخلفی اتفاق افتاده است.
وقتی خلبان تخلف کرده و کار ناایمن انجام داده است آیا فرودگاه نباید به خلبان می گفت؟

-برج مراقبت فرودگاه یاسوج باید به خلبان می گفت که داری خلاف می کنی. خیلی عجیب است این نکته ای که شما گفتید. چون من هنوز گزارش کامل سازمان هواپیمایی کشوری را ندیده ام.

هواپیما روی رشته کوه دنا کاهش ارتفاع داده است. هواپیما در آستانه این بوده که از رشته کوه عبور کند. من فکر می کنم خلبان و کمک خلبان اشتباه کرده اند و خلبان هم، رهبر پرواز است.

*در فرودگاه یاسوج سیستم کمک ناوبری«NDB» فعال است که در دنیا یک سیستم قدیمی و منسوخ است و سیستم نوین «DME» که یک رادار مسافت یاب است نصب شده ولی عملیاتی نیست.
اگر سیستم جدید ناوبری در فرودگاه یاسوج فعال بود آیا برج مراقبت فرودگاه سریعا می توانست به خلبان اطلاع بدهد که خیلی پایین آمده است؟

-آن هم تا حدودی می تواند کمک کند و خیلی نه. فرودگاه ها باید به آخرین مدل سیستم های روز ناوبری زمینی تجهیز شده باشند.

*گزارش مقدماتی سانحه به موضوع آرایش فنی هواپیما اشاره کرده و مطرح می کند که شرکت آمریکایی سازنده قطعه، نتوانسته قطعه هواپیما را برای زمان تعمیر به شرکت هواپیمایی ایرانی تحویل بدهد و فقط از راه آموزش به شرکت هواپیمایی آسمان اقدام شده.
گزارش سانحه تاکید کرده که آرایش فنی انجام شده به تایید سازمان هواپیمایی کشوری نرسیده است. این که این اقدام مورد تایید قرار نگرفته چه اشکالی ایجاد می کند؟

-وقتی هواپیما ساخته می شود بعضی از سیستم های آن دچار اشکالاتی می شود. این اشکالات، گزارش داده می شود و در آن سیستم ها تغییراتی می دهند. من سوال دارم که سازمان هواپیمایی کشوری، چگونه این کار را تایید نکرده ولی مجوز پرواز به هواپیما داده است.

تماشاخانه