واریکوسل در کودکان و نوجوانان

عصر ایران - واریکوسل به اتساع و پیچ در پیچ شدن وریدهای بیضه اطلاق می شود. مشابه با آن پدیده ای که در ورید های پای انسان هم می تواند رخ بدهد که اصطلاحا به آن واریس پا گفته می شود. این بیماری معمولا در دوره بلوغ دیده می شود. اغلب بیماران با توده اسکروتوم یا کیسه بیضه مراجعه می کنند. گاهی توده اسکروتوم  شبیه به کیسه پر از کرم دیده می شود که در واقع همان ورید های متسع هستند.

 واریکوسل  در اغلب موارد بدون علامت است. گاهی به صورت درد و یا احساس پری در سمت چپ و کاهش سایز و اندازه بیضه تظاهر می کند. اگرچه واریکوسل ممکن است به صورت دو طرفه دیده شود ولی غالبا در سمت چپ و به صورت یک طرفه مشاهده می شود. البته وقوع واریکوسل در سمت راست نیاز به بررسی های تکمیلی به منظور رد توده های داخل شکمی و سایتوس اینورسوس را واجب می کند.

سایتوس اینورسوس یک ناهنجاری (آنومالی) مادرزادی است که در آن جابجایی احشای شکمی و سینه به طور آینه ای وجود دارند. به طور مثال قلب در سمت راست تشکیل شده است.
 
مشکل در واریکوسل:

شریان های بیضه وظیفه خون رسانی به بیضه ها را داشته و ورید های بیضه وظیفه تخلیه خون وریدی از بیضه ها را دارند. این وریدها در بالای بیضه ها یک شبکه وریدی را می سازند که اصطلاحا شبکه پام پنی فورم نامیده می شود.

اتساع و پیچ در پیچ شدن این شبکه، سبب واریکوسل می شود. سن شایع آن حود 13 سالگی است و بیشتر در سمت چپ اتفاق می افتد. به لحاظ اپیدمیولوژیک در کودکان زیر 9 سال به ندرت دیده می شود. سن شایع ابتلا بین 10 تا 19 سالگی است. همچنین علت عقیمی اولیه در35 درصد بالغین واریکوسل است. واریکوسل به لحاظ آماری در نوجوانان لاغر بیشتر از نوجوانان چاق دیده می شود.
 
علت واریکوسل:

علت واقعی واریکوسل مشخص نشده است. ولی 90 در صد در سمت چپ اتفاق می افتد. فقدان دریچه های ورید بیضوی را به عنوان یک علت بیان می کنند که امکان حرکت یک طرفه خون از بیضه به سمت ورید کلیوی را خصوصا در حالت ایستاده مختل کرده و سبب حرکت رو به عقب خون در ورید می شود.
ورید بیضوی سمت راست مستقیما به ورید اجوف تحتانی می ریزد در حالی که ورید بیضوی سمت چپ با زاویه 90 درجه به ورید کلیوی سمت چپ می ریزد که سبب افزایش مقاومت در تخلیه ورید بیضوی چپ می شود. ورید  کلیوی گاهی بین شریان آئورت و شریان مزانتریک فوقانی تحت فشار است که این نیز باعث افزایش مقاومت در تخلیه ورید می شود. طول ورید بیضوی سمت چپ حدود 8-10 سانتی متر بلندتر است. موارد ذکر شده با افزایش فشار وریدی و حرکت برعکس خون ورید بیضوی سمت چپ، سبب ابتلا فرد به بیماری واریکوسل سمت چپ می شود.

در بیماری واریکوسل، بیضه سمت مبتلا کوچک می شود. تصلب و اسکلروز لوله های منی بر، تغییرات دژنراتیو (استحاله ) عروق کوچک و آسیب سلول های مختلف بافت بیضه (سرتولی، لایدیگ و سلول های تولید کننده اسپرم) گزارش شده است.

این تغییرات حتی در کودک 12 ساله مبتلا به واریکوسل هم مشاهده شده است. این تغییرات سبب کاهش تعداد اسپرم، افزایش فرم های غیر طبیعی اسپرم و کاهش حرکت اسپرم ها می شود.این آسیب به علت افزایش حرارت بیضه بوده که سنتز یا تولید DNA را مختل می کند. حرارت مناسب برای بیضه حدود 33 درجه سانتیگراد است. تجمع خون در منظقه با درجه حرارت 37 درجه سانتی گراد باعث آسیب بیضه می شود. رفلاکس متابولیت های غده آدرنال (فوق کلیوی) و کلیه از طریق وریدهای اسپرماتیک سبب آسیب بیضه می شود. همچنین پایین بودن غلظت اکسیژن در ورید های بیضوی سبب آسیب رسیدن به بیضه می گردد. این تغییرات بعد از عمل جراحی واریکوسل بهبود پیدا می کند. عمل جراحی واریکوسل شانس بهبودی عقیمی را به صورت چشم گیر و قابل توجه بالا می برد.
 
علائم واریکوسل:

اکثر بیماران مبتلا به واریکوسل بدون علامت بالینی هستند. مهم ترین یافته بالینی در معاینه بیمار لمس و رویت ورید های متسع است.
معاینه در حالت ایستاده و خوابیده انجام می شود در حالت ایستاده ورید ها متسع و در حالت خوابیده ورید ها خالی می شود و روی هم می خوابد.

 اگر این اتفاق نیافتد احتمال وجود توده شکمی و یا توده ی خلف صفاق مطرح است. به دلیل اینکه با تغییر پوزیشن و وضعیت بیمار اتساع و تورم وریدی تغییر سایز و اندازه پیدا نمی کند. اندازه بیضه ها در افراد طبیعی قرینه بوده و قوام یکسانی دارند. البته با سونو گرافی اندازه گیری دقیق تری امکان پذیر است. واریکوسل از 0 تا 3 درجه بندی می شود. درجه واریکوسل با آتروفی و کاهش حجم بیضه ارتباط مستقیمی دارد.
 احتمال آتروفی یا لاغری بیضه در واریکوسل درجه 3 حدود 81 درصد و در واریکوسل درجه 2 حدود 34 در صد می باشد. در نوجوانان مبتلا به واریکوسل درجه 3 حتی ممکن است سبب لاغری و کاهش حجم بیضه مقابل هم بشود.
 
دخالت جراحی :
در نوجوانان، عمل جراحی واریکوسل در صورت لاغری و کاهش حجم بیضه، واریکوسل دو طرفه، درد بیضه و کاهش شمارش اسپرمی، توصیه می شود.
در صورت عدم نیاز به جراحی، بیمارهر 6 ماه تا 12 ماه  جهت ارزیابی باید ویزیت شود. عمل جراحی از طریق قسمت فوقانی اسکروتوم یا کیسه بیضه، کانال اینگوینال یا خلف صفاق انجام می شود. یعنی برحسب سلیقه جراح از سه نقطه مختلف می توان وریدهای واریس بیضه را عمل کرد.
 
عوارض عمل جراحی:
در روش باز حدود 1 درصد، لاپاروسکوپیک حدود 4 در صد می باشد. عوارض شایع شامل هماتوم (خون مردگی)، هیدروسل (آب آوردن بیضه)، عود واریکوسل و آتروفی بیضه است.

دکتر جواد غروبی
فوق تخصص جراحی اطفال و نوزادان